Allegato 1a

Modello richiesta e dichiarazioni per iscrizione all’Albo unico regionale per importi del corrispettivo inferiori alla soglia di cui all’articolo 91, comma 1 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni (ad oggi pari ad
€100.000,00, IVA ed oneri previdenziali esclusi)

All’Assessorato regionale delle infrastrutture e della mobilità
Via Leonardo da Vinci n. 161
90145 Palermo

OGGETTO: Avviso pubblico per la costituzione dell’Albo unico regionale di operatori economici per affidamento di incarichi professionali per corrispettivi inferiori alla soglia di cui all’articolo 91, comma 1 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni (ad oggi pari ad € 100.000,00, IVA ed oneri previdenziali esclusi)

Richiesta di iscrizione all’Albo
(soggetti di cui all’articolo 90, comma 1, lettere d) e) f) f-bis) e h) del Decreto legislativo n. 163/2006)

Il/I sottoscritto/i ..................................................................................................................... nato/i a .......................................................................... il ........................................., titolo di studio ................................................................................................... conseguito il ........................................ rilasciato da (università/scuola) ...................................................................................................................................................................................., con studio/sede in ..................................... via ..................................................................................., telefono ............................ fax ......................., codice fiscale .......................................................... partita IVA .........................................................., iscritto/i all’Ordine/Collegio/Associazione degli/dei .......................................................................................... della provincia di ..................................................... al n. ...............,/ non iscritto all'Ordine/Collegio/Associazione in quanto ad oggi per legge non istituito, indirizzo di posta elettronica
certificata ............................................................................, in qualità di
□ libero professionista singolo

□ legale rappresentante di associazione di liberi professionisti*

□ legale rappresentante di società di professionisti*

□ legale rappresentante di società di ingegneria*

□ legale rappresentante di Consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria o misti*

□ prestatore di servizi di Ingegneria e Architettura stabilito in altri Stati membri

*(specificare denominazione e sede, nonché tutti gli ulteriori elementi quali iscrizione CCIA, Partita IVA ecc.)

CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco di operatori economici per l’affidamento dei servizi di cui all’Allegato IIA, Categoria 12 del decreto legislativo 12 aprile
2006, n. 163, il cui importo stimato sia inferiore alla soglia di cui all’articolo 91, comma 1 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni (ad oggi pari ad € 100.000,00, IVA ed oneri previdenziali esclusi) per la/le tipologia/e indicata/ e nella seguente tabella:

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Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, il sottoscritto

DICHIARA
a) di non essere nelle condizioni ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione, ai sensi degli articoli 120 e seguenti della legge 24 novembre
1981, n. 689 e successive modifiche ed integrazioni;
b) di essere iscritto all’Ordine/Collegio/Associazione degli/dei ............................................................................................ della provincia di ............................................................. al n. ......................... dal .............................................................................;
c) che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione dall’Albo/Collegio/Associazione professionale e, quindi, il conseguente divieto all’esercizio dell’attività professionale;
d) (in caso di professionista singolo facente parte di uno studio associato, società di ingegneria o di professionisti, consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria) che i nominativi dei soggetti che fanno parte dello studio associato o della società di ingegneria o di professionisti o del consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria sono i seguenti: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................... e) (in caso di società di ingegneria) che la società di ingegneria denominata ............................................................................................. possiede i requisiti di cui all’articolo 254 del D.P.R. n. 207/2010;
f) (in caso di società di professionisti) che la società di professionisti denominata ..................................................................................... possiede i requisiti di cui all’articolo 255 del D.P.R. n. 207/2010;
g) (in caso di società di ingegneria, di società di professionisti, di consorzio stabile di società di professionisti o di consorzio stabile
di società di ingegneria) che i nominativi dei professionisti soci, dipendenti o collaboratori della/e società sono : ............................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................;
h) di non essere in nessuna delle condizioni previste dall’articolo 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2010 e successive modifiche ed integrazioni;
i) di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche ed integrazioni; a tal fine si impegna a comunicare entro sette giorni dall'accensione, o nel caso di conti correnti già esistenti entro sette giorni dalla data di sottoscrizione del disciplinare di incarico, gli estremi del c/c bancario o postale con l'indicazione dell'opera alla quale sono dedicati; comunicherà altresì le generalità delle persone delegate ad operare su di essi.

Il sottoscritto dichiara, altresì:
– di essere a conoscenza che, ai sensi dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese nel presente atto dovesse emergere la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e sottoposto ai provvedimenti consequenziali previsti;
– di essere informato e di acconsentire che, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione;
– di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesto Assessorato qualsiasi variazione e/o modifica delle situazioni e condizioni riportate nella presente richiesta.

Si allega:
– curriculum professionale;
– dichiarazione antimafia;
– copia di documento di identità.

.............................. li ............................................................................

Firma
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