Allegato 1b

Curriculum professionale

Il/I sottoscritto/i ..................................................................................................................... nato/i a ................................................................................... il ........................................., titolo di studio ................................................................................................... conseguito il ................................................ rilasciato da (università/scuola) ............................................................................................................................................................................................, con studio/sede in ..................................... via ........................................................................................., telefono .............................. fax ......................., codice fiscale ................................................................... partita IVA ............................................................, iscritto/i all’Ordine/Collegio/Associazione degli/dei .......................................................................................... della provincia di ..................................................... al n. ..............., / non iscritto all'Ordine/Collegio/Associazione in quanto ad oggi non istituito per legge, indirizzo di posta elettronica certificata ............................................................................, in qualità di
□ libero professionista singolo

□ legale rappresentante di associazione di liberi professionisti*

□ legale rappresentante di società di professionisti*

□ legale rappresentante di società di ingegneria*

□ legale rappresentante di Consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria o misti*

□ prestatore di servizi di Ingegneria e Architettura stabilito in altri Stati membri

*(specificare denominazione e sede, nonché tutti gli ulteriori elementi quali iscrizione CCIA, Partita IVA ecc.)

dichiara di avere svolto l’attività professionale, riepilogata nelle tabelle che seguono:

ATTIVITÀ PROFESSIONALE
COMMITTENTI PUBBLICI

N.	
OGGETTO	
COMMITTENTE	
NATURA DEL SERVIZIO

(per la progettazione indicare il livello)	PERIODO DI SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO	
CLASSI E CATEGORIE PRESENTI

(indicare le tre classi prevalenti)	IMPORTO DEI LAVORI A BASE D'ASTA	

1					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

2					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

3					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

4					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

5					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

6					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

7					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

8					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

9					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

10					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

ATTIVITÀ PROFESSIONALE
COMMITTENTI PRIVATI

N.	
OGGETTO	
COMMITTENTE	
NATURA DEL SERVIZIO

(per la progettazione indicare il livello)	PERIODO DI SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO	
CLASSI E CATEGORIE PRESENTI

(indicare le tre classi prevalenti)	IMPORTO DEI LAVORI A BASE D'ASTA	

1					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

2					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

3					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

4					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

5					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

6					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

7					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

8					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

9					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

10					Classe
€	Classe
€	Classe
€		

STRUMENTI DI PIANIFICAZIONE

N.	

OGGETTO	

COMMITTENTE	

PERIODO PRESTAZIONE	
PIANO ADOTTATO / APPROVATO	

1					

2					

3					

4					

5					

6					

7					

8					

9					

10					

OPERE COLLAUDATE

N.	

OGGETTO	

COMMITTENTE	IMPORTO COMPLESSIVO LAVORI COLLAUDATI	
PERIODO PRESTAZIONE	COLLAUDO STATICO	COLLAUDO TECNICO/AMMINISTRATIVO	
					SI/NO	SI/NO	

1							

2							

3							

4							

5							

6							

7							

8							

9							

10							

ATTIVITÀ IN MATERIA DI SICUREZZA (D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.

N.	

OGGETTO	

COMMITTENTE	
IMPORTO COMPLESSIVO LAVORI COLLAUDATI	
PERIODO PRESTAZIONE	FASE PROGETTAZIONE	FASE ESECUZIONE	
					SI/NO	SI/NO	

1							

2							

3							

4							

5							

6							

7							

8							

9							

10							

16

Specializzazioni, attività scientifica (nel caso di società si possono riportare i titoli posseduti dai soggetti indicati in organico)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Pubblicazioni (nel caso di società si possono riportare le pubblicazioni dei soggetti indicati in organico)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Convegni e conferenze (nel caso di società si possono riportare le partecipazioni dei soggetti indicati in organico)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
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Altre notizie
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................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Il/I sottoscritto/i ..................................................................................................................... dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che il presente curriculum è redatto nella forma di certificato sostitutivo di atto di notorietà e che quanto sopra riportato è autentico e corrisponde al vero e, ai sensi della normativa vigente, allega fotocopia del proprio documento d’identità.

.................................... li ....................................................................

Firma

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