Allegato 1c

Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia

Il/I sottoscritto/i .......................................................................................................... nato/i a ............................................ il ......................................., con studio/sede in .................................................... Via ........................................................, telefono ........................ fax .............................., codice fiscale ..................................... partita IVA ................................., indirizzo di posta elettronica .............................................................................................,
in qualità di

□ libero professionista singolo

□ legale rappresentante di associazione di liberi professionisti

□ legale rappresentante di società di professionisti

□ legale rappresentante di società di ingegneria

□ legale rappresentante di Consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria o misti

□ prestatore di servizi di Ingegneria e Architettura stabilito in altri Stati membri
□ soggetto di cui all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs n. 163/2006 e ss.mm. di associazione di liberi professionisti, società o consorzi

DICHIARA

che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sottoelencati (sottoposti alla verifica antimafia come disposto dall'art.85 del decreto legislativo n.159/2011 e decreto legislativo n.218/2012) non è stata applicata con provvedimento definitivo una delle misure previste dal Libro I, Capo II del decreto legislativo 6.9.2011 n.159 “Codice delle leggi antimafia”.
Cognome e nome …....................................................................... nato il …..................... a …............................. residente in …................................... via …............................................... (se diversa dal dichiarante)
codice fiscale …........................................................ in qualità di …................................................................. Cognome e nome …....................................................................... nato il …..................... a …............................. residente in …................................... via …............................................... (se diversa dal dichiarante)
codice fiscale …........................................................ in qualità di …................................................................. Cognome e nome …....................................................................... nato il …..................... a …............................. residente in …................................... via …............................................... (se diversa dal dichiarante)
codice fiscale …........................................................ in qualità di …................................................................. Cognome e nome …....................................................................... nato il …..................... a …............................. residente in …................................... via …............................................... (se diversa dal dichiarante)
codice fiscale …........................................................ in qualità di …................................................................. Il/i sottoscritto/i .................................................................................................................... dichiara/no, altresì, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che la/e presente/i dichiarazione/i è/sono redatta/e nella forma di certificato sostitutivo di atto di notorietà e che quanto sopra riportato è autentico e corrisponde al vero.
Allega/no fotocopia del/i proprio/i documento/i d’identità.

.................................... li ....................................................................

Firma

......................................................................................................

N.B.: La dichiarazione deve essere prodotta da tutti i soggetti di cui all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs n. 163/2006 e ss.mm.ii.