Modello per l’ente - domanda di ammissione

Allegato 3

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA (Modello di domanda sia nel caso di affidamento del servizio con il criterio di cui all’articolo 82 sia con il criterio dell’articolo 83 del D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm. ii.)

OGGETTO :

Procedura negoziata ai sensi dell’articolo 57 e dell’articolo 91 comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.

Il/la sottoscritto/a ............................................................................................................................................................ nato/a a ............................................................................................................................... il ............................................... in qualità di ............................................................................................................................................................................ dello studio/società/consorzio ............................................................................ con sede in ................................................ con codice fiscale n. ...................................................... con partita IVA n. ..........................................................................

C H I E D E

di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:
□ libero professionista singolo;
□ associazione di liberi professionisti;
□ società di professionisti;
□ società di ingegneria;
□ consorzio stabile di società di professionisti o di società di ingegneria o misti;
□ prestatore di servizi di Ingegneria e Architettura stabilito in altri Stati membri;

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

che a tutt'oggi permangono i requisiti che hanno consentito l'iscrizione all'Albo unico regionale di cui all'art.12 dell legge regionale n.12/2011 e di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’articolo 38 commi 1 e 2 del decreto legislativo n. 163/2006 e ss.mm., lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) e successive modifiche ed integrazioni e specificatamente:

a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo
10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) ed in particolare
[ ] che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE
2004/18, fatta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del codice penale e dell'art. 445, comma 2, del codice di procedura penale.
OVVERO
[ ] che nei propri confronti è stata pronunciata la seguente sentenza condanna passata in giudicato (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione).

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d) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f) di non avere commesso grave negligenza o malafede, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e di non avere commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l'impresa è stabilita;
h) di non avere reso false dichiarazioni, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l'impresa è stabilita;
l) [ ] (concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia
effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000): di essere in regola nei confronti dell'art. 17 della legge n.
68/1999 e di aver ottemperato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla stessa legge n. 68/1999, e di impegnarsi in caso di richiesta della stazione appaltante a produrre apposita certificazione.
OVVERO
[ ] (concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia
effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 o di datore di lavoro del settore edile per quanto concerne il personale di cantiere e gli addetti al trasporto del settore): dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999;
m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
m-bis) che nei propri confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio di attestazioni SOA;
m-ter) di non essere incorso nell’omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.
317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nell’anno antecedente la pubblicazione del bando;
OVVERO -
[ ] di essere incorso nell’omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317
(concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità)
m-quater) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
OVVERO
[ ] non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano,
rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
OVVERO
[ ] di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano,
rispetto al concorrente,

ATTESTA

1. di avere preso visione dei luoghi oggetto dell’intervento, di avere preso visione ed esatta cognizione del progetto preliminare/definitivo o esecutivo nel caso di servizi successivi in possesso di questa Amministrazione, di aver preso esatta cognizione della natura dell’incarico e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di considerare pertanto valida e fondata l’offerta economica presentata;
2. che l’offerta economica presentata non potrà essere modificata in più o in meno e si intende omnicomprensiva di tutte le prestazioni richieste fatte salve le previsioni del Disciplinare di incarico;
3. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito alla gara, nel Disciplinare di gara, e nello schema di Disciplinare di incarico;

COMUNICA

A. che l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al/ai quale/i vanno inviate le eventuali richieste di cui agli artt. 41, comma 4, e 42, comma 4, del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii. ovvero qualsiasi altra richiesta di chiarimenti o specificazioni di cui potrebbe eventualmente necessitare la Stazione Appaltante è/sono il/i seguente/i: ......................................................;
B. (nel caso di società di professionisti o di ingegneria o società consortili delle medesime) che l’assetto societario dal momento dell’iscrizione all’Albo unico di cui all’articolo 12 della L.R. n. 12/2011 ovvero dall’ultima modifica comunicata non è mutato;
C. □ che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci sono i seguenti:

NUM	
PROFESSIONISTA	
DATA DI NASCITA	
QUALIFICA	N. ORD. PROFESSIONALE	

					

					

					

D.	I Professionisti □ della società di professionisti, □ della società di ingegneria o □ del consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria, che eseguiranno personalmente l’incarico saranno:

NUM	
PROFESSIONISTA	
DATA DI NASCITA	
QUALIFICA	N. ORD. PROFESSIONALE	

					

					

					

a) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Data .........................................................

FIRMA ..................................................................

Timbro
Professionale

Dichiarazione resa dagli ulteriori soggetti elencati alla lettera C)
ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.

I Sottoscritti:

NUM.	GENERALITA'	RESIDENZA	QUALIFICA	

				

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,

DICHIARANO

b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo
10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) ed in particolare
[ ] che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo
444 del codice di procedura penale, (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, fatta salva in ogni caso l'applicazione dell'art.
178 del codice penale e dell'art. 445, comma 2, del codice di procedura penale.
OVVERO
[ ] che nei propri confronti è stata pronunciata la seguente sentenza condanna passata in giudicato (comprese quelle
di cui ha beneficiato della non menzione).
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
m ter) di non essere incorsi nell’omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.
317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nell’anno antecedente la pubblicazione del bando;
- OVVERO -
[ ] di essere incorsi nell’omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione)
e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità)

Data ..........................................................................

DICHIARANTI
NUM.	GENERALITA'	RESIDENZA	FIRMA	

				

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità dei sottoscritti